有皮肤病怎么写病历
2025-08-10
写病历是医生记录患者病情、诊断及治疗过程的重要文档。对于皮肤病的病历书写，应包含以下几个关键部分：
一、基本信息
患者姓名：
性别：
年龄：
职业：
联系方式：
就诊日期：
二、主诉
患者自述的主要症状及持续时间，如“皮肤出现红斑、瘙痒3天”。
三、现病史
详细描述症状的发生、发展过程，包括症状的性质、部位、范围、变化等。
是否有诱因或加重因素。
已接受的治疗及效果。
四、既往史
是否有类似病史或其他皮肤病。
是否有药物过敏史。
五、体格检查
皮肤检查：描述皮损的形态、大小、颜色、分布等。
其他相关检查：如淋巴结是否肿大等。
六、辅助检查
如皮肤镜、病理检查、实验室检查等结果。
七、诊断
根据病史和检查结果，给出初步或确诊诊断。
八、治疗计划
药物治疗：内服或外用药物的名称、剂量、用法。
物理治疗：如光疗等。
手术治疗：如必要。
生活指导：如饮食、护肤等建议。
九、随访计划
复诊时间。
注意事项。
病历书写应准确、完整、清晰，便于后续治疗和随访参考。
