银屑病病历怎么描述
2025-08-23
银屑病（牛皮癣）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，以红斑、鳞屑和瘙痒为主要特征。病历描述应全面、客观，包括以下要素：
一、基本信息
患者信息：姓名、性别、年龄、职业、联系方式。
就诊时间：记录就诊日期和具体时间。
主诉：患者自述的主要症状，如“皮肤出现红色斑块伴鳞屑和瘙痒3个月”。
二、现病史
起病情况：描述症状何时开始、诱因（如感染、 stress、药物使用）。
症状演变：皮损的分布、大小、颜色、鳞屑特点、瘙痒程度、有无关节痛等。
治疗史：曾用药物（如外用激素、光疗）、疗效和副作用。
三、既往史
个人史：吸烟、饮酒、过敏史、其他疾病（如高血压、糖尿病）。
家族史：家族中是否有银屑病或其他自身免疫疾病患者。
四、体格检查
皮损描述：部位（如头皮、肘部、膝盖）、形态（斑块状、点滴状）、颜色（红色、 silver 鳞屑）、边界是否清晰。
其他检查：指甲变化（点状凹陷）、关节肿胀（如有银屑病关节炎）。
五、辅助检查
实验室检查：血常规、炎症指标（如 CRP、ESR）、必要时皮肤活检。
影像学检查：如 X 光检查关节，评估银屑病关节炎。
六、诊断
初步诊断：银屑病（注明类型，如斑块型）。
鉴别诊断：需排除湿疹、脂溢性皮炎等。
七、治疗计划
药物治疗：外用药物（如糖皮质激素、维生素 D3 衍生物）、口服药物（如甲氨蝶呤、生物制剂）。
非药物治疗：光疗、生活方式调整（避免 triggers、保湿）。
随访安排：复诊时间、监测指标。
八、患者教育
疾病知识：解释银屑病的慢性 nature、复发可能。
自我管理：指导皮肤护理、避免刺激物、心理支持。
病历描述应使用医学术语，确保准确性和完整性，便于后续治疗和随访。建议在皮肤科医生指导下进行。
