银屑病沟通记录怎么写
2025-07-22
银屑病沟通记录是医患交流的重要组成部分，旨在详细记录患者的病情、治疗过程及医患沟通内容。以下是撰写银屑病沟通记录的富文本格式建议：
一、基本信息
患者姓名：张三
性别：男
年龄：35岁
就诊日期：2023-04-01
主治医生：李医生
二、病情描述
主诉：全身多处红斑、鳞屑伴瘙痒3年，加重1个月。
现病史：患者3年前无明显诱因出现头皮、四肢伸侧红斑，上覆银白色鳞屑，伴轻度瘙痒。曾外用糖皮质激素药膏，症状缓解。近1个月皮损增多，累及躯干，瘙痒加重。
既往史：无特殊。
家族史：父亲有银屑病史。
三、体格检查
皮损分布：头皮、四肢伸侧、躯干散在分布。
皮损特点：红斑基础上覆银白色鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血。
其他：无关节肿胀、变形。
四、诊断
初步诊断：寻常型银屑病。
鉴别诊断：湿疹、玫瑰糠疹。
五、治疗计划
外用药物：卡泊三醇软膏（早）、卤米松乳膏（晚），交替使用。
光疗：窄谱UVB，每周2次。
生活方式建议：避免辛辣刺激食物，戒烟限酒，保持皮肤湿润。
六、随访计划
复诊时间：4周后复诊，评估疗效调整治疗方案。
注意事项：如皮损继续加重或出现新症状，及时就诊。
以上为银屑病沟通记录的模板，具体内容需根据患者实际情况调整。确保记录清晰、完整，便于后续治疗和随访。
