白癜风的病历怎么写
2025-08-18
白癜风病历书写模板
一、基本信息
姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
职业：XXX
联系方式：XXX
二、主诉
患者自述发现皮肤出现白斑XX时间，无痛痒，近期有无扩大或增多。
三、现病史
白斑首次出现时间、部位、大小、形状、颜色变化。
有无伴随症状（如瘙痒、疼痛等）。
既往治疗经过（药物、光疗、手术等）及效果。
有无诱发因素（如外伤、精神压力等）。
四、既往史
有无其他皮肤病、自身免疫性疾病（如甲状腺疾病、糖尿病等）。
药物过敏史。
五、家族史
家族中有无白癜风或其他自身免疫性疾病患者。
六、体格检查
皮肤检查：白斑部位、大小、形状、边界是否清晰，毛发是否变白。
全身检查：有无其他异常。
七、辅助检查
伍德灯检查：白斑在伍德灯下的表现。
皮肤镜检查：有无色素残留、毛细血管扩张等。
实验室检查：血常规、甲状腺功能、自身抗体等（视情况而定）。
八、诊断
初步诊断：白癜风（分型、分期）。
九、治疗计划
药物治疗：外用/口服药物名称、用法、疗程。
光疗：类型、频率、剂量。
手术治疗（如适用）：方法、预期效果。
生活指导：防晒、心理支持等。
十、随访计划
复诊时间、复查项目。
注：以上内容需根据患者具体情况调整，病历书写应详细、准确，便于后续治疗和随访。
