档案记录有白癜风怎么写
2025-07-22
在档案记录中描述白癜风时，应确保信息准确、客观，并遵循医疗文档的标准格式。以下是一个示例：
档案记录示例
患者基本信息
姓名：张三
性别：男
年龄：30岁
就诊日期：2023-04-01
主诉
患者自述发现皮肤局部出现白斑，无痛痒，近期无明显扩大。
现病史
患者于3个月前无意中发现右手背出现一处约2cm×2cm大小的白色斑块，边界清楚，表面光滑，无鳞屑。后左颈部亦出现类似皮损，大小约1cm×1.5cm。无自觉症状，未接受治疗。
既往史
否认其他皮肤病病史，无类似家族史。
体格检查
皮肤科检查：右手背及左颈部各见一处境界清楚、形态不规则的色素脱失斑，表面无萎缩、脱屑，Wood灯下呈亮白色荧光。
初步诊断
白癜风（寻常型，局限型）
处理意见
1. 建议外用糠酸莫米松乳膏，每日一次，连续使用不超过4周。
2. 预约窄谱UVB光疗，每周2次。
3. 避免皮肤直接暴晒，使用防晒霜。
4. 1个月后复诊评估疗效。
注意事项
记录时应避免使用主观性语言，如“患者认为”、“可能”等。
确保所有测量数据准确（如皮损大小）。
对于治疗方案的更改，需详细记录原因及患者反应。
以上内容需根据患者实际情况调整，并确保符合医疗机构的具体记录要求。
