白癜风门诊病历怎么书写
2025-08-17
白癜风门诊病历书写规范
基本信息
患者姓名、性别、年龄、职业、联系方式。
就诊日期、病历号。
主诉
患者自述的症状，如“发现皮肤白斑X个月”。
现病史
白斑首次出现的时间、部位、大小、形态变化。
有无伴随症状（瘙痒、疼痛等）。
既往治疗史及效果。
既往史
是否有自身免疫性疾病、过敏史等。
家族史
家族中是否有白癜风或其他自身免疫性疾病患者。
体格检查
白斑的部位、大小、形状、边界、颜色。
是否伴有毛发变白。
辅助检查
如Wood灯检查、皮肤镜检查、实验室检查等结果。
诊断
初步诊断：白癜风（分型、分期）。
治疗计划
药物治疗：外用、口服药物名称、用法、用量。
光疗：类型、频率、剂量。
手术治疗：适用时注明。
随访计划。
注意事项
防晒、避免刺激、心理支持等。
注：病历书写应清晰、完整，便于后续治疗和随访参考。
